يشاهد اليرقان عند 60% من المواليد بتمام الحمل خلال الأسبوع الأول من الحياة وعند 80 % من الخدج ، حيث يحدث تراكم للبيلروبين غير المقترن الذي يمتاز بتأثيره السمي العصبي على الأطفال ، أثناء الحياة الجنينية يتم التخلص من البيليروبين غير المقترن عن طريق المشيمة أما عند حديثي الولادة فتقوم الخلايا الكبدية بطرح البيليروبين المقترن الذواب في الماء عبر الجهاز الصفراوي ومنه إلى القناة الهضمية .

أسباب فرط البيليروبين غير المقترن

1 - فرط إنتاج البيليروبين : فاقة دم انحلالية ، قصر عمر الكريات الحمر ( بسبب عدم النضج، زيادة الدوران المعوي الكبدي ، الإنتانات) .
2 - نقص نشاط خميرة Transferase  ( نقص أكسجة ، الإنتانات ، انخفاض درجة الحرارة ، عوز هرمون الدرق) .
3 - إعاقة عمل خميرة Transferase ( أدوية ، مواد تحتاج لحمض الغلوكورونيك كي يتم اقترانها أو طرحها ) .
4 - نقص أو غياب خميرة Transferase ( خلل وراثي ، الخداج ).
5 - نقص قنص البيليروبين من الخلايا الكبدية.

العوامل التي تزيد من التأثير السام للبيليروبين غير المقترن

1- هبوط الحرارة .
2- الأدوية .
3 - الحماض .
4 - تقص سكر الدم .
5 - المخمصة .starvtion
6- نقص بروتينات الدم .

كما تزداد السمية بوجود عوامل تزيد من نفوذية الحاجز الدموي الدماغي وأغشية الخلايا العصبية كالاختناق وفرط الإسمولية Hyperosmolity .والخمج .

عوامل أخرى تزيد من مستوى البلروبين غير الذواب في الدسم

الإرضاع الوالدي ، الجفاف ونقص الوزن، سدادة العقي وتأخر التبرز، التحريض بالأوكسي توسين، phenolic dhenolic .السكري الوالدي ، العرق ( الصينيون ، اليابانيون ، الشعوب الأمريكية ) . الخداج، الأدوية ( فيتامين k، نوفوبيمسين) ، الذكور ، ثلث الصبغي 21، الورم الدموي الرأسي ، قصور الدرق .
يبدأ اليرقان في الوجه ( بيلروبين المصل 5 مع /دل ) ثم يمتد إلى منتصف البطن (15 مع /د ل ) ثم الأقدام ( 20 مع / دل ) . ويكون اللون اليرقاني للبيلروبين غير المقترن أصفر براق أو برتقالي . بينما يكون يرقان البليروبين ميال للخضرة أو Hyddyellow.

اليرقان الفيزيولوجي

- عند الخدج ترتفع مستويات البيليروبين بشكل أبطأ وتستمر لفترة أطول .
- يتراجع رقم البيلروبين إلى ما هو عليه عند البالغين بعمر 14 –10 يومياً .

الحالات التي يستقصى بها فرط البيليروبين

1 ـ إذا ظهر خلال الـ 24 ساعة الأولى من الحياة .
2 ـ إذا كانت سرعة زيادته تتجاوز 5 مع / د ل / 24 ساعة .
3 ـ إذا كان مستوى البيلوبين أكثر من 12 مع /د ل عند طفل بتمام الحمل أو أكثر من 14- 10 مع / دل / 24 ساعة .
4 ـ إذا استمر اليرقان لما بعد الأسبوع الثاني من العمر.
5 ـ إذا تجاوز البيليروبين المقترن 1 مع /دل .

كما يؤخذ بالحسبان الأمور التالية :
• عوامل تفترض وجود مرض انحلالي :
:: قصة عائلية لفاقة دم انحلالية .
:: شحوب ، ضخامة كبدية ، ضخامة طحالية .
:: فشل المعالجة الضوئية .

• علامات تفترض إمكانية أمراض أخرى كالانتان:
- إقياءات ، ميل للنوم ، ضعف رضاعة ، تناقص وزن شديد .
- توقف تنفس ، بطء قلب .
- شذوذ في العلامات الحيوية ( برودة) .

• علامات يرقان الركودي :
البول الغامق أو إيجابية البيلروبين في البول ، براز ذو لون فاتح ، استمرار اليرقان لأكثر من 3 أسابيع .

التشخيص التفريقي

اليرقان الذي يحدث عند الولادة أوخلال الـ 24 ساعة الأولى من الحياة :

خمج ، Cytomegalic inclusion disease, cocealed hemorrhage,Erythroblastosis fetalis التوكسوبلاسموز الخلقي ، الحصبة الألمانية . اليرقان الذي يحدث خلال اليومين 2 و 3 :
فيزيويولوجي ، فرط بيلروبين ، متلازمة كريغلر نجار : يرقان عائلي غير انحلالي .

اليرقان الحاصل بعد اليوم الثالث وخلال الأسبوع الأول :

انتان الدم ، سفلس ، توكسوبلاسموز ، مرض الإندخال العرطل .

وهنالك أسباب أخرى لليرقان :

نقل الدم داخل الحياة الرحمية ، كدمات شديدة ، أورام دموية كبيرة ، polycythemia.

اليرقان بعد الأسبوع الأول من العمر :

الإرضاع الوالدي ، انتان الدم ، انسداد القناة الصفراوية الخلقي ،التهاب الكبد ، الحصبة الألمانية ، التهاب الكبد الحلأي ،Galactosemia ، قصور الدرق spherocytosis فاقات الدم الانحلالية الأخرى ، عوز خميرة G6pd ، وأعواز pyruvate kinase ,reductase ,glutahione synthetase  .

اليرقان الذي يستمر حتى الشهر الأول :

1- Inspissated bile syndrome
2 - hyperalimentation المترافق مع cholestasis
3 - التهاب الكبد hepatitis  .
4 - Cytomegalic inclusion disease
5 - السلفس.
6 - لتوكسوبلاسموز.
7 - اليرقان العائلي غير الانحلالي .
8 -  انسداد القناة الصفراوية الخلقي .
9 - Galactosemia
10 - ونادراً اليرقان الفيزيولوجي ، تضيق البواب وقصور الدرق .

- إن التداخلات العلاجية لفرط بيلروبين الدم عند الأطفال الأصحاء بتمام الحمل قد تسبب مخاطر نسبية هامة مقارنة مع المخاطر غير المؤكدة للمصابين بفرط بيليروبين الدم .

يتضمن التقييم التشخيصي مايلي :
1 ـ معرفة الزمرة الدموية الوالدية الـ ABO و ال (D) Rhوالـ Isoimmune antbodies
2 ـ اختبار كومبس المباشر ، زمرة الدم وRh الطفل من الحبل السري عند الأمهات سلبيات الـ Rh
3 ـ عند الاشتباه بآفات الدم الانحلالية أو إمكانية الإصابة بعوز خميرة G6PD يجب تقييم الطفل مخبرياً .
4 ـ عندما يبدأ اليرقان بالظهور خلال الـ 24 ساعة الأولى يجب إجراء معايرة البيلروبين .
5 ـ يمكن تحري البيليروبين بضغط الجلد بالإصبع وفي غرفة ذات إنارة جيدة .
6 ـ يجب تقييم حالة كل طفل يعاني من : صعوبة إرضاع ، تبدل في السلوك ، توقف تنفس ، عدم ثبات الحرارة ، وذلك بغض النظر عن وجود يرقان أم لا .
7 ـ تجب متابعة كل الوالدان لمدة لا تقل عن 48 ساعة الأولى بعد الولادة .
8 ـ يقدر بأن حوالي ثلث الولدان المعتمدين على الإرضاع الوالدي يستمر لديهم اليرقان إلى ما بعد الأسبوعين من العمر ، وإذا ما أصبح لون البول غامقاً أو لون البراز فاتحاً عندها يجب إجراء البيليروبين المقترن .
إذا استمر اليرقان لما بعد الأسبوع الثالث يجب تحري البيلروبين في البول والدم .

• فرط البيليروبين غير المباشر مع ازديــاد  الشبكيات مع كريات حمراء محطمة تشير للإنحلال .
• فرط البيلربين المباشر يفترض التهابــات  الكبد والـ Gholesis والاضطرابات الاستقلابية ، التليف الكيسي Gystic fibrosis .الخمج .

المعالجة

تعتمد على حكمة الطبيب الموجودات والتشاور  مع الأهل والآخرين .
الجدول التالي موصى به للأطفال المشاهدين مبدأياً مع مستويات بيليروبين مرتفعة وللأطفال المتابعين لأجل اليرقان :

تدبير فرط بيليروبين الدم عند المواليد بتمام الحمل الأصحاء : مستوى بيليروبين مع /د ل

المعالجة الضوئية المكثفة :
هي التي تؤدي إلى خفض الييليروبين الإجمالي بمقدار 2-1 مع /د ل خلال 6-4 ساعات ويجب أن يستمر مستوى البيليروبين بالانخفاض إلى ما دون مستوى العتبة التي تتطلب تبديل الدم فإذا لم يتحقق ذلك فهذا معناه فشل المعالجة الضوئية .
• الأطفال الذين يصابون باليرقان دون عمر الـ 24 ساعة لا يعتبرون أصحاء ويحتاجون لإستقصاءات إضافية .

تدبير فرط بيلروبين الدم عند الولدان الأصحاء Heaithy term newborn بعمر ساعات :
1- تم استبعاد الأطفال دون الأربع والعشرين ساعة من العمر من الجدول السابق لأن اليرقان الذي يحدث قبل عمر 24 ساعة يعتبر عادة مرضياً (pathologic) ويتطلب تقيماً لاحقاً إذ على الرغم من أن بعض الأطفال الأصحاء  يتظاهرون بيرقان خفيف دون عمر 24 ساعة إلا أن ظهور اليرقان قبل عمر24 ساعة يتطلب على الأقل إجراء بيلروبين خلال الساعات الأربع والعشرين الأولى من الحياة .
2 - بالنسبة للأطفال بعمر (48- 25 ) ساعة يجب التفكير بالمعالجة الضوئية عندما يرتفع مستوى البيليروبين لـ أو أكثر من 12 مع/د ل (170 مكرومول / ل ) وتصبح المعالجة الضوئية عندما يرتفع مستوى البيليروبين مساوي أو أكثر من 15 مع / دل (260 مكرو مول /ل ) .وفي حال فشل المعالجة الضوئية المركزة في خفض مستوى البيليروبين عن أكثر أو يساوي 20 مع /د ل (340 مكرومول/ ل ) يستطب إجراء تبديل الدم .
إذا كان مستوى البيليروبيــن أكثر أو  يساوي 20 مع / د ل ( 340 مكرو مول/ ل ) عند مشاهدة الطفل لأول مرة يستطب إجراء المعالجة الضوئية المكثفة مع اتخاذ الإجـراءات لإمكانية تبديل الدم .
إن ارتفاع مستوى بيليروبين الدم خلال الـ (48-25 ) ساعة الأولى من الحياة يفترض أن الطفل غير سليم وهذا يتطلب إجراء استقصاءات لمعرفة السبب لتحري وجود مرض انحلالي .
3 - يمكن التفكير باستعمال المعالجة الضوئية  للأطفال بعمر 72-49 ساعة والمصابين باليرقان عندما يكون مستوى البيليروبين 18أكثر أو يساوي 15 مع/دل (260 مكرمول/ل).
وهي مستطبة عندما يكون مستوى البيليروبين18 مع / د ل ( 310 مكرومول /ل ) . وإذا ما فشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى البيليروبين عندما يصل أو نتوقع أنه سيصل إلى 25 مع / دل (430 مكرمول /ل ) فعندها يستطب إجراء تبديل الدم وإذا كان مستوى البيليروبين أكثر أو يساوي 30مع /دل (510 مكرمول /ل ) عند مشاهدتنا للطفل لأول مرة فإن تطبيق المعالجة الضوئية مستطب مع اتخاذ الإجراءات اللازمة للبدء بتبديل الدم .
4 - يمكن أن نفكر بتطبيق المعالجة الضوئية عند الأطفال بعمر 72 ساعة أو أكثر إذا وصل مستوى البيليروبين الإجمالي إلى 17 مع / دل
(270 مكرمول / ل ) .ويستطتب تطبيقها إذا وصل مستوى البيلروبين الإجمالي إلى 20 مع /دل أو أكثر (340 مكرمول / ل ) .وإذا فشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى البيلروبين الإجمالي عن 25 مع /دل (430 مكرمول / ل ) مكرمول / ل )فإن تبديل الدم يصبح مستطباً . أما إذا كان مستوى البيليروبين الإجمالي 30 مع / دل أو أكثر (510 مكرمول / ل ) عند مشاهدة الطفل لأول مرة فإن المعالجة الضوئية المكثفة مستطبة مع التحضير لإجراء تبديل الدم فإذا ما فشلت المعالجة الضوئية المكثفة في خفض مستوى البيليروبين الإجمالي فإن تبديل الدم يصبح مستطباً .

معالجة اليرقان المترافق مع الإرضاع الوالدي عند الأطفال بتمام الحمل الأصحاء :
يحتوي لبن بعض الأمهات على سلاسل طويلة من الحموض الدسمة غير المؤسترةNonesterified long chain fatty acids أو مواد أخرى تثبيط نشاط الاقتران لخميرة الغلوكورنيل ترانسفيراز وهو يظهر عادة في اليوم (7-4 ) من الحياة ، ويصل إلى ذروته خلال الأسبوع ( 3-2) من الحياة ، وعند إيقاف الإرضاع الوالدي يهبط مستوى البيليروبين بسرعة ثم يمكن بعدها الاستمرار بالإرضاع .
إن جمعية طب الأطفال الأمريكية لا تشجع قطع الإرضاع الوالدي Interruption عند الأطفال الأصحاء بتمام الحمل وإنما تشجع استمراريتها وتكرارها ( 8 مرات على الأقل خلال الساعات الأربع والعشرين ) . كما أن إعطاء الماء أو الماء مع الدكستروز لا ينقص من مستوى البيلروبين عند الطفل المصاب باليرقان السليم الذي يعتمد في تغذيته على الإرضاع الوالدي .
وإعتماداً على أفضليـة الأم Mother preferece وحكمة الطبيب physician sjudgement يمكن وضع خيارات مختلفة كما في الجدول التالي :
خيارات المعالجة للطفل المصاب باليرقان ويعتمد على الإرضاع الوالدي
1 ـ المراقبة .
2 ـ متابعة الإرضاع الوالدي مع تطبيق المعالجة الضوئية .
3 ـ مساعدة الإرضاع الوالدي بالوجبات Formula مع أو بدون المعالجة الضوئية .
4 ـ قطع الإرضاع الوالدي Interrupt وجبات بديلة Subittute.
5 ـ قطع الإرضاع الوالدي ، وجبة بديلة ، تطبيق معالجة ضوئية .

مخطط تدبير فرط البيليروبين عند الطفل السليم بتمام الحمل  Management of Hypebilirubenemia in the healthy term infat
1 ـ التقييم السريري للطفل بتمام الحمل المصاب باليرقان .
2 ـ هل توجد مؤشرات لمرض خطير ( نعاس، توقف تنفس ، تسرع تنفس ، حرارة ، تبدلات سلوك ، ضخامة كبدية طحالية ، إقياءات مستمرة ، صعوبة تغذية مستمرة ) .
إذا كان الجواب نعم : اخراج من هذا المخطط وقيم الحالة بشكل خاص سريرياً بما فيها اليرقان والسبب المحتمل له .
إذا كان الجواب لا : انتقل إلى الخطوة 3 :
3 ـ هل عمر حمل الوليد أقل من 37 أسبوعياً:
إذا كان الجواب نعم : اخراج من هذا المخطط وقيم الحالة إفرادياً سريرياً بما فيها تقييم اليرقان مع الخداج .
إذا كان الجواب لا : انتقل إلى الخطوة الرابعة :
4 ـ هل الزمرة الدموية للأم الـ ABO وRh وحالة أضداد المناعة الذاتية Isoimmune antibody معروفة (لا ) هل الزمرة الدموية للأم ايجابية الـ Rh (لا) وهل يحتوي الدم الوالدي على أية أضداد مناعية ( نعم ) :
أجر الزمرة الدموية ( ABO,RH) وكومبس المباشر على دم الحبل السريري أو الوريدي :
إذا كان كومبس المباشر على دم الوليد ايجابي يخرج من المخطط ويخضع لتقييم سريري بما فيه تقييم اليرقان وأمراض الدم الانحلالية بالمناعة الذاتية .
إذا كان كومبس المباشر على دم الوليد سلبي : ننتقل إلى الخطوة الخامسة :
5 ـ نتحرى عوامل الخطورة التي ترجح إمكانية إصابة الطفل بمرض دم انحلالي لا علاقة له بأضداد ذاتية ( قصة عائلية لفقر دم انحلالي ، قصة عائلية ليرقان باكر شديد العرق أو الجغرافيا المترافقة بفقر دم انحلالية ، يرقان اكر ) إذا كان الجواب عن أي من هذه الأسـئلة
بـ نعم ننتقل إلى الخطة رقم (6) :
6 ـ إجراء تقييم مخبري ملائم للطفل يتضمن :
تعداد كامل ، فلم دم ، شبكيات ، غربلة G6pd رحلان خضاب .
7 ـ إذا لم يقترح التقييم السابق وجود مرض انحلالي أو كانت الإجابة عن أسئلة المرحلة السادسة بـ لا ننتقل إلى المرحلة التالية :
8 ـ هل أصيب الطفل باليرقان بعمر أقل من 24 ساعة ، إذا كان الجواب نعم ، أو إذا كان تقييم المرحلة السابقة رقم 7 يوحي بوجود مرض دم انحلالي ، ننتقل إلى المرحلة التالية رقم 10 :
9 ـ يخرج من هذا المخطط ويخضع لتقييم بما فيه تقييم اليرقان وأمراض الدم الانحلالية التي لا علاقة لها بالمناعة الذاتية Non – isoimmune .
10 ـ أما إذا كان الطفل قد أصيب باليرقان وعمره أكثر من 24 ساعة :نتساءل فيما إذا كان اليرقان من الناحية السريرة مهم برأي الطبيب وهنا نجري معايرة لإجمالي البيليرومبي ثم نعامله بحسب ما جاء في الجدول الموصى به لتدبير فرط البيليروبين
11 ـ إذا لم يكن اليرقان مهماً من الناحية السريرة بناء على حكمة الطبيب والطفل سليم بتمام الحمل : هنا يتابع الطفل بالمراقبة السريرية الروتينية .
12 ـ إذا لم يستمر اليرقان لأكثر من أسبوعين: نتابع العناية الروتينية التغذية الروتينية عادية ومتابعة . أما إذا استمر اليرقان لأكثـــر من
أسبوعين :
13 ـ تحري وجود أي شيء غير طبيعي في  فحص الطفل الجسماني ، بول غامق ، براز فاتح : إذا كان الجواب نعم : نجري تقييم فيزيائي ومخبري ملائم بما فيه احتمال يرقان ركودي .
 

المعالجة الضوئية :
لا توجد طريقة قياسية لتطبيق المعالجة الضوئية . لذلك أن وحدات المعالجة الضوئية تختلف اختلافاً واسعاً باختلاف أنماط المصابيح Lamps المستعملة في تلك الوحدات وتؤثر العوامل التالية تأثيراً قوياً في فعالية المعالجة الضوئية : حصيلة الطاقة Energy output  ( أو الإشعاع Irradiance ) الناجم عن ضوء المعالجة الضوئية في الطيف الأزرق مقاساً بالـ MW/cm2 .
طيف الضوء المطبق في وحدة المعالجة الضوئية ويعتمد على نمط مصدر الضوء . سطح الطفل المعرض للمعالجة الضوئية .

الإماهية :
لم يثبت أنّ إعطاء السوائل يؤثر على تركيز البيليروبين في المصل . وإذا كان متجففاً قليلاً فإن أفضل ما يمكن أن نعطيه هو جبات الحليب لأنها تثبط الدوران الكبدي المعوي للبيليروبين وتساعد في خفض مستووى بيليروبين المصل .
إن ّ تطبيق الدكستروز مع الماء بشكل روتينـي  للرضع الموضوعين على المعالجة الضوئية غير مستطب .

متى يجب إيقاف المعالجة الضوئية :
عند الأطفال غير المصابين بمرض دم انحلالي ، توقف المعالجة الضوئية عندما يهبط مستوى البليروبين إلى مادون 14 إلى 15 مع/ دل .

References :
1- Pediatrics,American acadeemy of pediatrics,October 1994,volume94, number4,p.p(35-42)
2- Karina luise glaser, jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn.
3- Mead johnson &company, 1993,neonatal jundic