الزرق (الغلوكوما) أو ما يعرف بالمياه السوداء هو مجموعة من
الأمراض التي تحدث في العين وينجم عنها أذية للعصب البصري مما يؤدي إلى خلل وتضيق
في الساحة البصرية Visual field .
من المهم الإشارة إلى أن الزرق يترافق عادة وليس دائماً مع ارتفاع الضغط داخل العين
.
يتم إفراز الخلط المائي (سائل داخل العين) من الجسم الهدبي
Ciliary body (عبارة عن حلقة نسيجية خلف القزحية) ، ثم يمر هذا السائل عبر الحدقة
ثم يتم تصريفه عبر الجويئز Trabecular meshwork في زاوية العين (بين القرنية
والقزحية) .
في الحالة الطبيعية يوجد توازن ما بين الإفراز والتصريف ، مما يحافظ على مستوى معين
للضغط داخل العين Intra ocular Pressure أو اختصارا IOP ضمن الحدود الطبيعية ما بين
12 – 21 ملم زئبقي .
إن زيادة الإفراز أو نقص التصريف (وهو الأرجح) يؤدي إلى نتيجة واحدة وهي ارتفاع
الضغط داخل العين . ولا يزال ارتفاع الضغط داخل العين عامل الخطورة الأكثر أهمية في
حدوث الغلوكوما رغم أن هناك جدلاً حول ما إذا كان يجب إدخال ارتفاع الضغط داخل
العين في تعريف الزرق أو الغلوكوما .
إن الآلية ما تزال غير مفهومة تماماً ، لكن وضعت عدة نظريات
لتفسير كيفية حدوث هذه الأذية ، حيث يعزو البعض حدوث الأذية إلى نقص التروية
الدموية الدقيقة للعصبونات المشكلة للعصب البصري في حين ذهب آخرون إلى اتهام الضغط
الميكانيكي المستمر الناجم عن ارتفاع الضغط داخل العين .
1). العمر : يزداد حدوث الغلوكوما مع زيادة العمر ، وهو قليل
الحدوث قبل سن 40 سنة في حين تبلغ نسبة الإصابة 2 % بعد سن الـ 40 سنة و 4 % في
الأشخاص بعد 80 سنة .
2). العرق : الزرق مفتوح الزاوية أكثر شيوعاً في العرق الأسود ،
بينما الزرق مغلق الزاوية أكثر حدوثاً لدى شعوب شرق آسيا والصين .
3). القصة العائلية : تزداد خطورة الإصابة بالزرق 4 مرات إذا كان
هناك قريب من الدرجة الأولى (أب ، أم ، أخ ، أخت ، ابن أو ابنة) مصاب بالمرض . وهنا
نشير إلى أهمية الفحص الدوري إذا كان هناك قصة عائلية .
4). عوامل أخرى : وجود بعض الأمراض الأخرى مثل :
- حسر البصر : يزيد حسر البصر الشديد من خطورة تطور الزرق مفتوح الزاوية .
- مد البصر : يزيد خطورة تطور الزرق مغلق الزاوية .
- السكري : ليس من الواضح إذا كان هناك علاقة بين السكري والغلوكوما ، لكن المؤكد
أن السكريين يحملون خطورة أكثر من غبرهم لحدوث الزرق .
- يبدو أن النساء أيضاً أكثر عرضة من الرجال للإصابة بالزرق .
- إن استخدام الستيروئيدات (الكورتيزون) الموضعية أو الجهازية قد يؤدي إلى ارتفاع
الضغط داخل العين .
من المهم مراجعة الطبيب مرة كل سنتين أو كل سنة حسب العمر وحسب
وجود عوامل خطورة مما ذكر أعلاها وخاصة وجود قصة عائلية . يتضمن الفحص قياس الضغط
داخل العين وفحص العصب البصري إضافة إلى فحص الساحة البصرية .
1- الزرق البدئي مفتوح الزاوية Primary Open Angle Glaucoma أو
اختصاراً POAG :
وهو النوع الأشيع . تكون الزاوية (يقصد بها الزاوية المتشكلة بين
القرنية والقزحية كما هو موضح في الشكل أعلاه) عادة مفتوحة والخلط المائي يصل بحرية
إلى الجويئز (مكان التصريف). هذا النوع من الغلوكوما لا يرافقه أعراض وإنما فقط
ارتفاع الضغط داخل العين مما يؤدي إلى أذية العصب البصري ( التقعر cupping) وخلل في
الساحة البصرية بشكل تدريجي . وهذا يعني أنه قبل أن يلاحظ المريض أن هناك شيئاً غير
طبيعي في رؤيته يكون قد فقد جزءاً هاماً من الساحة البصرية ووظيفة العصب البصري
التي لا يمكن إعادتها لوظيفتها الطبيعية مع الأسف ، وهنا تكمن أهمية الفحص الدوري
في كشف المرض ومعالجته .
إذا استمر الضغط بالارتفاع فهذا سيؤدي إلى استمرار أذية العصب البصري وتضيق الساحة
البصرية وصولاً إلى حالة متقدمة تدعى الرؤية الأنبوبية Tunnel Vision ومن ثم العمى
الكامل .
2. الزرق مغلق الزاوية Angle Closure Glaucoma :
هنا تنغلق زاوية العين بالقزحية مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل
العين .
:: الزرق الحاد مغلق الزاوية : تؤدي الهجمة الحادة من الزرق إلى ألم وصداع
واحمرار العين ، غثيان وإقياء ، رؤية هالة حول الضوء ، توسع حدقة وتدهور رؤية .
تعتبر الهجمة الحادة من الزرق حالة إسعافية ، لذا إذا عانيت من هذه الأعراض فاتصل
بطبيب العيون فورا أو راجع أقرب قسم إسعاف إليك .
:: الزرق المزمن مغلق الزاوية : يتطور ببطء وتحدث أذية
العصب البصري بعد فترة . وهنا يعتبر الفحص الدوري هاماً أيضاً لكشف المرضى الذين
عندهم تضيق في زاوية البيت الأمامي للعين والذين يعتبرون مؤهبين لحدوث هجمات
غلوكوما حادة ، وهؤلاء أيضاً يعانون عادة من مد بصر مع عين صغيرة .
3. الزرق الخلقي Developmental Glaucoma :
نادر الحدوث /1 من 10000 مولود/ . ينجم الزرق الخلقي عن سوء تصنع
زاوية البيت الأمامي ويمكن أن يترافق مع أسواء تصنع أخرى في العين .
- أعراضه وعلاماته : عتامة قرنية ، حساسية للضوء ، دماع ، عين كبيرة بارزة ،
والمعالجة غالباً جراحية .
4. الزرق الثانوي Secondary Glaucoma :
ينجم عن :
- الرض
- الالتهاب
- الساد المتطور
- التنمي الوعائي Neovascular Glaucoma أو NVG : تشكل أوعية دموية جديدة كنتيجة
لانسداد الوريد الشبكي المركزي أو نتيجة السكري .
- الستيروئيدات (مجموعة أدوية مضادة للالتهاب) : يترافق استخدام الستيروئيدات
موضعياً أو جهازياً مع ارتفاع الضغط داخل العين لدى بعض الأشخاص ، وعادة يعود الضغط
طبيعياً بعد إيقاف الستيروئيد .
- وهناك أنواع أخرى من الزرق مثل الزرق الصباغي الذي يرافق متلازمة التبعثر الصباغي
، والزرق الحاصل في سياق متلازمة التقشر الكاذب .
نعم . فهناك الزرق سوي الضغط Normal or low tension Glaucoma ،
وتحدث فيه أذية للعصب البصري مع تقعر وخلل في الساحة البصرية ، لكن الضغط داخل
العين يبقى ضمن الحدود الطبيعية .
يعرف ارتفاع الضغط داخل العين OHT بأنه ارتفاع الضغط لكن دون حدوث
أذية في العصب البصري أو خلل في الساحة البصرية كما يحدث في الزرق (الغلوكوما) ،
لكنه يمكن أن يتحول إلى غلوكوما .
- التشخيص والمعالجة مبكراً هامة جداً .
- تهدف المعالجة إلى إيقاف أو على الأقل إبطاء تطور المرض والأذية المستمرة في
العصب البصري .
- لا يمكن للأسف استعادة ما تم فقده من وظيفة العصب البصري ، حيث أن المعالجة تهدف
للحفاظ على ما تبقى .
- يتم عادة تحديد الضغط الهدف Target Pressure (المستوى الذي يجب خفض الضغط داخل
العين إليه أو دونه) حسب مستواه عند التشخيص ، والعمر ، ومقدار الأذية الحاصلة في
العصب البصري إضافة إلى عوامل أخرى .
- بعد خفض الضغط داخل العين إلى المستوى المطلوب تصبح المتابعة الدورية ضرورية جداً
، وتتم بتقييم حالة العصب البصري ودراسة الساحة البصرية ومستويات الضغط داخل العين
. وفي حال ثبوت استمرار الأذية فيجب خفض الضغط إلى مستويات أدنى أو اللجوء إلى طرق
أخرى من المعالجة كالجراحة مثلاً .
1). المعالجة الدوائية 2). المعالجة بالليزر 3). الجراحة
أولاً – المعالجة الدوائية
لقد تطورت المعالجة الدوائية المستخدمة في الزرق كثيرا في السنوات
الأخيرة مما قلل من الحاجة إلى التداخل الجراحي ، ومعظم المرضى اليوم يستجيبون
جيداً على المعالجة الدوائية الموضعية (القطرات العينية) .
- إن الخيار الأول حالياً في المعالجة هو حاصرات بتا أو مشتقات البروستاغلاندين .
1). حاصرت بتا Beta Blocker :
- ومنها Timolol أو Betaxolol (قطرات) .
- آلية العمل : تنقص الضغط داخل العين بإنقاص إفراز الخلط المائي بشكل أساسي ، وهي
تستخدم مرتين يومياً عادة .
- التأثيرات الجانبية : حرقة ، الم ، احتقان وجفاف العين ، حساسية ، بطء القلب ،
تشنج قصبات .
- مضادات استطباب حاصرات بتا :
:: الربو أو الداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD
:: بطء القلب Bradycardia
:: حصار القلب Heart Block
:: قصور القلب Heart Failure
2). مشتقات البروستاغلاندين :
ومنها Latanoprost ، Travoprost ، Bimatoprost
- آلية العمل : زيادة تصريف الخلط المائي بزيادة التصريف العنبي الهدبي دون أن تؤثر
على التصريف عبر الجويئز .
- تستخدم هذه القطرات مرة واحدة يومياً وعادة في المساء .
- التأثيرات الجانبية لقطرة Xalatan ( Latanoprost ) : احتقان خفيف في الملتحمة ،
زيادة تصبغ القزحية ، تثخن وزيادة طول الأهداب ، اضطرابات تنفسية لدى مرضى الربو
أحياناً ، وذمة اللطخة ، التهاب العنبة نادراً .
3). شادات ألفا وبتا الأدربنرجية :
ومنها : الأدرينالين ، Brimonidine ، Dipivefrine ,Apraclonidine (قطرات)
- آلية العمل : إنقاص إفراز الخلط المائي مع بعض الزيادة في التصريف .
- التأثيرات الجانبية : احتقان ملتحمة ، حرقة ، حساسية ، جفاف فم ، والأدرينالين
يجب استخدامه بحذر لدى مرضى ارتفاع التوتر الشرياني ومرضى القلب .
4). مقبضات الحدقة :
مثل : بيلوكاربين (قطرات)
- آلية العمل : تؤدي هذه الأدوية إلى تقلص العضلة الهدبية مما يسبب فتح قنوات
التصريف في الجويئز (التربيق) .
- التأثيرات الجانبية : صداع ، تقبض حدقة ، تشنج مطابقة ، حسر بصر ، انفصال شبكية
نادراً .
5). مثبطات الكاربونيك انهيدراز :
ومنها : Acetazolamide (حبوب أو حقن وريدية) ، Dorzolamide ، Brinzolamide
(قطرات)
- آلية العمل : وهي من مشتقات السلفوناميد ، تخفض الضغط داخل العين بإنقاص إفراز
الخلط المائي وذلك بتثبيط أنزيم الكاربونيك انهيدراز.
- التأثيرات الجانبية للدياموكس Acetazolamide : نمل وخدر في الأصابع ، تعب وإعياء
، حماض استقلابي ، اضطراب شوارد ، إدرار ، نادرا حصيات كلوية ، متلازمة ستيفن
جونسون (نادراً جداً) ، اضطرابات دموية .
- تستخدم عادة كمعالجة قصيرة الأمد لخفض الضغط داخل العين في الزرق الحاد .
- مضادات الاستطباب : نقص البوتاسيوم ، قصور كبد شديد ، قصور كلوي ، حساسية
للسلفانوميدات .
6). العوامل الحلولية Hyperosmotic Agents :
ومنها مانيتول ، الغليسرول
- آلية العمل : تؤدي إلى زيادة حلولية الدم blood osmolality مما يؤدي إلى سحب
الماء من الخلط الزجاجي وإنقاص الضغط داخل العين .
- التأثيرات الجانبية : زيادة الحمل القلبي الوعائي ، احتباس بولي ، صداع ، ألم ظهر
، غثيان ، تخليط عقلي .
- تستخدم لإنقاص الضغط داخل العين بشكل مؤقت خاصة في الزرق الحاد عند فشل المعالجات
الأخرى .
ما هي الطريقة المثلى لاستخدام القطرات العينية ؟
- اغسل يديك جيداً .
- احني رأسك للخلف وامسك القطرة باتجاه الأسفل بيد واحدة أقرب ما تكون للعين دون أن
تلامسها .
- قم بسحب الجفن السفلي باليد الأخرى للأسفل لتشكيل ما يشبه الجيب .
- قم بتطبيق القطرة حسب التعليمات .
- أغلق عينك واضغط بلطف على الجفن السفلي باتجاه زاوية العين الأنسية (نحو الأنف) .
وهذا يقلل الامتصاص الجهازي للدواء وبالتالي التأثيرات الجانبية وبنفس الوقت يطيل
فترة تماس الدواء مع العين .
- إذا كنت تستخدم أكثر من قطرة فانتظر 5-10 دقائق قبل استخدام القطرة الأخرى .
ثانياً – الليزر
1). تصنيع الجويئز بالأراغون ليزر Aragon Laser
Trabeculoplasty ALT :
يعتمد على تطبيق حروق خفيفة بالليزر على منطقة الجويئز Trabecular
meshwork مما يؤدي إلى التقلص وتوسيع الفتحات وبالتالي زيادة التصريف . هذا العلاج
مفيد خاصة في الزرق الصباغي Pigmentary Glaucoma ، لكن تأثيرها يميل لأن يكون
مؤقتاً .
2). خزع القزحية المحيطي بالليزر YAG Laser Peripheral
Iridotomy :
يستخدم في الزرق مغلق الزاوية أو كمعالجة وقائية في الأشخاص الذين
عندهم تضيق في زاوية البيت الأمامي والمؤهبين لحدوث هجمات زرق حادة .
ثالثاً – الجراحة
قد يلجأ الطبيب عند فشل المعالجة الدوائية في ضبط الضغط داخل
العين إلى الجراحة .
1) . بضع التربيق Trabeculectomy :
تهدف هذه العملية لإيجاد قناة لتصريف الخلط المائي بين البيت
الأمامي والفراغ تحت محفظة تنون والملتحمة . تتم العملية تحت التخدير الموضعي عادة
، ويمكننا بعد العمل الجراحي إيقاف المعالجة الدوائية (القطرات) لدى بض المرضى ،
بينما قد يحتاج آخرون إلى الاستمرار بأخذ الدواء أو حتى لإعادة الجراحة .
- ينصح بعض الأطباء أحيانا بإجراء الجراحة مع استخدام مضادات الاستقلاب مثل
5FU أو Mitomycin-C . وتتلخص فائدة هذه المواد الدوائية
في ما يلي :
يحدث عند بعض الناس تندب Scarring أكثر من غيرهم وهذا يؤدي إلى إغلاق قناة التصريف
وفشل الجراحة ، وهنا تمنع مضادات الاستقلاب Antimetabolic حدوث ذلك .
متى ينصح باستخدام مضادات الاستقلاب في جراحة الزرق ؟
يلجأ إلى هذه الأدوية عند وجود عوامل مؤهبة لفشل الجراحة التقليدية مثل :
- مرضى العرق الأسود .
- العمر دون 40 سنة .
- فشل جراحة سابقة .
- بعض أنواع الزرق الثانوي : مثل الزرق الناجم عن التهاب أو رض .
- مرضى تمت معالجتهم بالأدوية الموضعية لعدة سنوات .
2). أجهزة التصريف الصنعية Artificial Drainage Shunts :
ما هي أجهزة التصريف الصنعية ومتى تستخدم؟
هي أجهزة يتم غرسها لإيجاد اتصال بين البيت الأمامي والفراغ تحت محفظة تنون
والملتحمة . ويلجأ إليها الأطباء عند :
:: فشل المعالجة الطبية والجراحة التقليدية .
:: في حالات معينة مثل : الزرق المنمي الوعائي Neovascular Glaucoma ، المتلازمات
المترافقة مع الزرق الخلقي أو الشبابي ، الزرق التالي لعمليات زرع القرنية .
ما هي أسماء بعض هذه الأجهزة أو الصمامات ؟
- Molteno 1976
- Krupin 1976
- Ahmed 1993
ما هو السيكلوديود ليزر Cyclodiode Laser ومتى يستخدم ؟
تهدف تقنيات تخريب الجسم الهدبي Cyclodestructive procedures بشكل
عام إلى تدمير جزء من الظهارية (الابتيليوم) الهدبية المفرزة للخلط المائية مما
يؤدي إلى خفض الضغط داخل العين . ويستخدم عادة لهذا الغرض ليزر من نوع diode laser
(قديماً استخدم التبريد Cryo لإحداث تأثير مماثل) .
- تستخدم هذه التقنية في حالات الزرق المتقدمة غير المضبوطة والتي فشلت العلاجات
الأخرى في شفائها .
ما هو تصنيع التربيق (الجويئز) الانتقائي بالليزر Selective
Laser Trabeculoplasty أو SLT ؟
تقنية تشبه تصنيع التربيق بالأرغون ليزر لكنها الليزر المستخدم
هنا ذو طول موجي مختلف ، وهو يقوم بمعالجة الجويئز (التربيق) بشكل انتقائي دون
إحداث حروق حرارية وهذا يتركه سليماً مما يمكننا من تكرار هذه العملية .
تهدف المعالجات المتوفرة حالياً إلى خفض الضغط داخل العين IOP ،
لكن الأبحاث الحالية تهدف لإيجاد أدوية تحمي العصب البصري ومنها دواء Memantine
والذي يقوم بتثبيط التأثيرات السمية للغلوتامات glutamate على النورنات (العصبونات)
، وقد تم حديثاً ترخيصه لمعالجة مرض الزهايمر ومرض باركنسون ، وهناك دراسات حول
إمكانية استخدامه في الغلوكوما .
يوجد كذلك حالياً أبحاث عدة حول إمكانية استخدام الأدوية المثبطة لعامل التنخر
الورمي ألفا TNF-alpha في معالجة الغلوكوما وحول إمكانية تطوير أدوية موضعية ذات
تأثيرات جانبية أقل في هذه المجموعة الدوائية .
Reference:
1. Glaucoma Research Foundation, www.glaucoma.org
2. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, Jack J Kanski
3. British National Formula, September 2006
4. American Academy of Ophthalmology, www.aao.org
5. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of
Eye Disease, Wills Eye Hospitall
6. International Glaucoma Association, www.glaucoma-association.com
7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field
deterioration. Am J Ophthalmol. 2000 Oct;130(4):490-1.
8. National survey of antimetabolite use in glaucoma surgery in the United
Kingdom.
Br J Ophthalmol. 2004 Jul;88(7):873-6.
9. Trabeculectomy with intraoperative mitomycin C versus 5-fluorouracil.
Prospective randomized clinical trial.
Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9.
10. Memantine protects neurons from shrinkage in the lateral geniculate nucleus
in experimental glaucoma.
Arch Ophthalmol. 2006 Feb;124(2):217-25
|
ما هو الزرق ( الغلوكوما ) ؟ 